Plan de mejora para la recepción segura del paciente en el posoperatorio de cirugía cardiaca en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) - García-Rojas, Miriam (My University, 2026)
La seguridad del paciente es uno de los ejes fundamentales de la calidad en los sistemas sanitarios actuales, respaldada por organismos como la Organización Mundial de la Salud. Teniendo en cuenta la creciente complejidad de los cuidados posoperatorios de las cirugías cardiacas y cuyas complicaciones requieren de una vigilancia intensiva inmediata, se identificó el proceso de transferencia de estos pacientes desde el quirófano hasta la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) como una fase vulnerable donde la falta de herramientas estandarizadas o la comunicación suponen un riesgo para la seguridad del paciente. Este plan de mejora propone optimizar el proceso de recepción segura del paciente posoperado de cirugía cardiaca en la UCI, para lo que se realizó un análisis de causas mediante el diagrama de Ishikawa y el diagrama de flujo del proceso. Se plantearon acciones de mejora, priorizadas mediante el método Hanlon, como implantar la herramienta ISOBAR para la comunicación o diseñar y aplicar un check-list para la transferencia de pacientes. Para su implementación progresiva se analizaron los campos de fuerza y se planificó utilizando el diagrama de Gantt. Por último, para la monitorización de los resultados, se establecieron los estándares de calidad de las acciones de mejora junto con los responsables de evaluación. Las conclusiones extraídas son que esta propuesta es necesaria, viable y permite futuras iniciativas en la continuidad del ciclo de mejora de entornos de alta complejidad como las UCIs, sentando las bases de una cultura de seguridad promoviendo una atención de calidad centrada en el paciente.
Patient safety is one of the fundamental pillars of quality in current healthcare systems, supported by organizations such as the World Health Organization. Considering the increasing complexity of postoperative care in cardiac surgeries—whose complications require immediate intensive monitoring—the process of transferring these patients from the operating room to the Intensive Care Unit (ICU) has been identified as a vulnerable phase, where the lack of standardized tools or communication poses a risk to patient safety. This improvement plan proposes to optimize the safe reception process of postoperative cardiac surgery patients in the ICU. To this end, a cause analysis was conducted using the Ishikawa diagram and the process flowchart. Improvement actions were prioritized through the Hanlon method, including the implementation of the ISOBAR communication tool and the design and application of a checklist for patient transfer. For its gradual implementation, force field analysis was performed and planning was carried out using a Gantt chart. Finally, to monitor the results, quality standards for the improvement actions were established together with the evaluation leaders. The conclusions drawn indicate that this proposal is necessary, feasible, and allows for future initiatives in the continuous improvement cycle of highly complex environments such as ICUs, laying the foundation for a culture of safety by promoting patient-centered quality care.
Keywords: seguridad del paciente; unidad de cuidados intensivos; cirugía cardiaca; transferencia de pacientes; enfermería; patient safety; intensive care unit; heart surgery; patient transfer; nursing; Máster Universitario en Dirección y Gestión de Unidades de Enfermería